Υπέρταση, στρες και κατευθυντήριες γραμμές

0
38


Γράφει ο Χρήστος Ντέλλος, Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών, τ. Διευθυντής Καρδιολογικού Τμήματος Γ.Π.Ν. Πειραιά “Τζάνειο”.
Στην πρόσφατη έκδοση (2023) των νέων οδηγιών (guidelines) της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης (ESH) η επίδραση του stress στην εμφάνιση χρόνιας υπέρτασης θεωρείται μικρή, αλλά και η αντιμετώπιση του δύσκολη και με αμφίβολα αποτελέσματα. Tην ίδια θέση με μικρές αποκλίσεις παίρνουν τα guidelines και άλλων διεθνών επιστημονικών  εταιρειών. Πολλές όμως πρόσφατες και παλαιότερες μελέτες, αλλά και η κλινική εμπειρία δείχνουν ισχυρή συμβολή του χρόνιου και παρατεταμένου stress στην ανάπτυξη υπέρτασης, όπως και καρδιαγγειακής νόσου και άλλων παθήσεων. Επίσης, η συνειδητοποίηση από τον γιατρό και τον ασθενή αυτού του παράγοντα είναι αποφασιστικής σημασίας για την αποτελεσματική θεραπευτική αντιμετώπιση. Η μηχανιστική αντίληψη της υπέρτασης από τα guidelines και η επικέντρωση μόνο στην φαρμακευτική ή και επεμβατική πρόσφατα αγωγή αφήνει ένα τεράστιο κενό στην αντιμετώπιση της.ΔΙΑΦΗΜΙΣΤΙΚΟΣ ΧΩΡΟΣ
Υπέρταση: τι προκαλεί, από τι προκαλείται
Στο σύνολο του παγκόσμιου πληθυσμού η υπέρταση αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου με μικρή διαφορά από το κάπνισμα και τον πρώτο παράγοντα κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου (έμφραγμα, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, καρδιακή ανεπάρκεια, κολπική μαρμαρυγή, χρόνια νεφρική νόσος).
Σύμφωνα με τα νέα ευρωπαϊκά guidelines τα αίτια είναι γενετικά, τρόπου ζωής (lifestyle) και περιβαλλοντικά. Τα γενετικά αίτια που σχετίζονται με πολλά γονίδια αφορούν το 20% περίπου των περιπτώσεων, ενώ το 80% σχετίζονται κυρίως με τον τρόπο ζωής, αλλά και περιβαλλοντικούς παράγοντες (ακραίες θερμοκρασίες, έκθεση σε θόρυβο, ατμοσφαιρική ρύπανση) και την ηλικία. Ίδια αναλογία αναφέρεται και για τα αίτια γενικά της καρδιαγγειακής νόσου σε αντίστοιχα guidelines.ΔΙΑΦΗΜΙΣΤΙΚΟΣ ΧΩΡΟΣ
Στον τρόπο ζωής κύριο αίτιο θεωρούνται οι κακές διατροφικές συνήθειες και ακολουθούν σύμφωνα με τα guidelines κατά σειρά σπουδαιότητας το οινόπνευμα, το κάπνισμα, η έλλειψη φυσικής  άσκησης, η μειωμένη διάρκεια ή  κακή ποιότητα του ύπνου και τελευταίο το stress, για το οποίο αφιερώνουν 7 μόνο σειρές σε ένα κείμενο 160 σελίδων! Σημειώνουν ότι η συσχέτιση είναι ασθενής, δεν στηρίζεται σε πολλές μεγάλες μελέτες και η αντιμετώπιση του είναι δύσκολη και με πτωχά αποτελέσματα. Είναι όμως πράγματι έτσι;
Stress: eustress και distress
Το stress τόσο στον άνθρωπο όσο και στα ζώα είναι καλό και συχνά ευχάριστο, όταν είναι μικρής διάρκειας και έντασης (eustress}. Είναι η κινητοποίηση του οργανισμού να αποφύγει ή να αντιμετωπίσει έναν κίνδυνο ή να επιτύχει ένα στόχο. Αποτελεί κινητήριο δύναμη για πρόοδο και ευημερία ατομική και συλλογική. Όταν όμως αναφερόμαστε στο stress στην ιατρική και την ψυχολογία εννοούμε το χρόνιο και έντονο stress (distress). Αυτό είναι που οδηγεί σε μόνιμο άγχος ή και κατάθλιψη. Σε πλήθος μελετών έχει βρεθεί επιζήμιο και νοσογόνο σε όλα τα συστήματα του οργανισμού, ανάλογα με την ατομική ευαισθησία του ασθενή. Αυτό επιβεβαιώνει και η κλινική εμπειρία των γιατρών αλλά και η αίσθηση των ασθενών.
Μήπως η υπέρταση αποτελεί εξαίρεση; Κάθε άλλο! Η υπερέκκριση των ορμονών του stress, κατεχολαμινών (αδρεναλίνης και νοραδρεναλίνης) και κορτιζόλης, προκαλεί έντονη αγγειοσύσπαση, κύριο μηχανισμό για την αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Επίσης, το χρόνιο stress φαίνεται να προκαλεί και ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, φλεγμονή και διαταραχές στο ανοσολογικό σύστημα. Εκτός όμως από τον άμεσο τρόπο δράσης του stress στην δημιουργία υπέρτασης, πολύ σημαντικός είναι και ο βλαπτικός ρόλος του στους άλλους παράγοντες του τρόπου ζωής που προκαλούν υπέρταση. Η αναζήτηση ανακούφισης από τα συμπτώματα του έντονου stress οδηγεί σε κακές διατροφικές συνήθειες. Θυμάμαι μια συμπαθή παχύσαρκη και έντονα αγχωμένη ασθενή μου να μου λέει παρακλητικά «γιατρέ μου μη μου κόψεις τα γλυκά, είναι το ηρεμιστικό μου»! Επίσης το stress είναι συχνά αιτία παχυσαρκίας,  έναρξης ή αδυναμίας διακοπής του καπνίσματος, κατάχρησης οινοπνεύματος και φυσικής αδράνειας. Χωρίς αμφιβολία επίσης το stress βλάπτει  την διάρκεια και την ποιότητα του ύπνου.
Τα αίτια του νοσογόνου stress
Για τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας οι κακές κοινωνικοοικονομικές συνθήκες  αποτελούν τον ισχυρότερο παράγοντα κινδύνου για αυξημένη θνητότητα και νοσηρότητα. Η φτώχια και η μεγάλη κοινωνική ανισότητα εκτός των άλλων προκαλούν έντονο νοσογόνο stress στους ανθρώπους.  Φυλετικές διακρίσεις και καταπίεση μειονοτήτων σε μια χώρα είναι αιτία δημιουργίας μόνιμου stress στους αντίστοιχους πληθυσμούς. Η χώρα μας πέρασε και ακόμα περνά μια περίοδο βαθιάς κοινωνικοοικονομικής κρίσης με τεράστιες συνέπειες και στην υγεία των πολιτών. Δεν είναι τυχαίο πως η χώρα μας με το καλύτερο ίσως κλίμα και φυσικό περιβάλλον είναι 64η στην κατάταξη των χωρών ανάλογα με τον βαθμό αισθήματος «ευτυχίας» των κατοίκων, ενώ χώρες με καταθλιπτικό περιβάλλον όπως η Φιλανδία και η Δανία είναι πρώτες. Εκεί το κράτος και οι πολίτες λειτουργούν υπεύθυνα, η υγεία και η παιδεία είναι πραγματικά δημόσια και η εύρεση αξιοπρεπούς εργασίας εξασφαλισμένη.
Το ψυχοκοινωνικό stress επίσης συμβάλει σημαντικά στην δημιουργία υπέρτασης. Κακές συνθήκες εργασίας, όπως παρατεταμένα ωράρια, αναντιστοιχία υψηλών απαιτήσεων και χαμηλής αμοιβής και αυτονομίας, μη εξασφαλισμένη εργασία ή περίοδοι ανεργίας, καταπιεστικές συνθήκες, παρενόχληση και εκφοβισμός δημιουργούν το εργασιακό stress. Επίσης, σοβαρά, χρόνια ενδοοικογενειακά προβλήματα και συγκρούσεις, η φροντίδα χρονίως πάσχοντος στο σπίτι και η βίαιη συμπεριφορά ενός μέλους είναι αιτίες ενδοοικογενειακού stress, που μπορεί να δημιουργήσει ή να συμβάλει στην εμφάνιση υπέρτασης. Η κοινωνική απομόνωση, η μοναξιά και η απώλεια αγαπημένου προσώπου όπως στο πένθος είναι επίσης έντονα στρεσογόνοι παράγοντες.
Πως μπορεί να βοηθήσει ο γιατρός τον υπερτασικό ασθενή με stress;
Συχνά ο γιατρός βιάζεται να γράψει μια συνταγή με φάρμακα στον ασθενή με αυξημένη αρτηριακή πίεση στο ιατρείο. Τα φάρμακα είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά και απαραίτητα σε πολλές περιπτώσεις πραγματικής υπέρτασης. Το σωστό είναι να προηγηθεί μια προσπάθεια μηνών αλλαγής του τρόπου ζωής. Εάν όμως ο ασθενής είναι υψηλού κινδύνου λόγω σοβαρού βαθμού υπέρτασης ή  συνύπαρξης και άλλων παραγόντων κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου η φαρμακευτική αγωγή πρέπει να  αρχίσει αμέσως. Θα  πρέπει βέβαια να προηγηθεί καλό κλίμα επικοινωνίας γιατρού-ασθενούς, να ληφθεί ένα σύντομο  κοινωνικό ιστορικό και να αξιολογηθεί αδρά η ψυχολογική κατάσταση του αρρώστου.
Ο βαθμός ενσυναίσθησης του γιατρού, δηλαδή η ικανότητα να μπαίνει στη θέση του αρρώστου και να καταλαβαίνει πως αισθάνεται παίζει καθοριστικό ρόλο. Το φαινόμενο της «λευκής μπλούζας» και της συγκαλυμμένης «masked» υπέρτασης επίσης πρέπει να ερμηνευτούν σωστά. Η τελευταία ενώ δεν καταγράφεται στο ιατρείο υπάρχει στην δουλειά ή στο σπίτι και δείχνει την πηγή του προβλήματος.
Οι περιπτώσεις «ανθεκτικής» υπέρτασης, όταν δηλαδή η υπέρταση δεν ανταποκρίνεται ικανοποιητικά σε θεραπεία συνδυασμού φαρμάκων φαίνεται να οφείλετε συνήθως στο έντονο, ανεξέλεγκτο stress του ασθενούς. Εδώ η παραπομπή σε ψυχολόγο ή και σε ψυχίατρο όταν απαιτείται φαρμακευτική αγωγή είναι ιδιαίτερα χρήσιμη.
Τι πρέπει να κάνει ο ασθενής με υπέρταση και stress;
Το πρώτο βήμα για τον άρρωστο είναι η συνειδητοποίηση της πηγής του προβλήματος. Μετά έχει δυο επιλογές που ισχύουν στην αντιμετώπιση του κινδύνου για τον άνθρωπο και τα ζώα. Να τον αντιμετωπίσει (fight) ή να φύγει (flight). Ένας τρόπος αντιμετώπισης όταν δεν μπορεί να εξαλείψει το αίτιο του stress ή να το αποφύγει είναι να προσπαθήσει να αλλάξει  τον τρόπο που αντιλαμβάνεται και αντιδρά στα στρεσογόνα ερεθίσματα. Η αταραξία είναι αρετή  αρχαίων ελληνικών αλλά και ανατολικών φιλοσοφικών θεωριών, που μπορούσε να εξασκηθεί. Μεγάλη σημασία έχει επίσης η αποφυγή έντονων συγκρούσεων με εκρήξεις θυμού, που εκτοξεύουν την αρτηριακή πίεση παρά την φαρμακευτική αγωγή και μπορούν να προκαλέσουν έμφραγμα, οξύ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή κολπική μαρμαρυγή!
Είναι εντυπωσιακό πως άνθρωποι που «δεν αγχώνονται» δεν αναπτύσσουν συνήθως υπέρταση και καρδιοπάθειες παρότι είναι παχύσαρκοι και δεν ασκούνται! Ανάμνηση και συνεχής σκέψη δυσάρεστων γεγονότων και συγκρούσεων του παρελθόντος «μηρυκασμός» πρέπει να αποφεύγονται. Η «άφεση αμαρτιών», η κατανόηση και η συγχώρεση ωφελούν κυρίως αυτόν που τα δίνει. Τα guidelines αναγνωρίζουν τουλάχιστον πως ο διαλογισμός (meditation) και ο έλεγχος της αναπνοής όπως στην yoga έχουν θεραπευτική επίδραση στην υπέρταση.
Η άσκηση είναι εξαιρετικός και γενικότερα ωφέλιμος τρόπος αντιμετώπισης του χρόνιου stress. Ακόμα και το απλό καθημερινό περπάτημα είναι ευεργετικό και ισοδύναμο με ένα αγχολυτικό, αντικαταθλιπτικό ή και αντιυπερτασικό φάρμακο! Η άσκηση με φίλους και γενικά οι κοινωνικές επαφές και η έκθεση σε φυσικό περιβάλλον είναι ευεργετικά. Το γέλιο επίσης είναι η «άμεσος δράση» που μειώνει το stress και ρίχνει την πίεση! Ένα κατοικίδιο επίσης κάνει το ίδιο εκτός και αν σας βγει πολύ νευρικό!
Συμπεράσματα   
Η μη ύπαρξη πολλών προοπτικών τυχαιοποιημένων μελετών για το stress στην υπέρταση, που επικαλούνται τα guidelines μπορεί να αποδοθεί στην ιδιαίτερη δυσκολία πραγματοποίησης τέτοιων μελετών και στην απροθυμία της ιατρικής βιομηχανίας που χρηματοδοτεί συνήθως τέτοιες μακρόχρονες και δαπανηρές μελέτες. Το έντονο παρατεταμένο stress είναι κύριος παράγοντας στη δημιουργία υπέρτασης, όπως και καρδιαγγειακών νοσημάτων, αλλά και κάθε άλλου χρόνιου νοσήματος. Ο γιατρός πρέπει να αναζητά και να καθοδηγεί κατάλληλα τον κάθε υπερτασικό ασθενή του με χρόνιο stress. Τα αντιυπερτασικά φάρμακα είναι απαραίτητα σε πολλές περιπτώσεις, αλλά δεν αρκούν ακόμα και σε πολλαπλούς συνδυασμούς σε ασθενείς με χρόνιο έντονο stress. Ο ασθενής πρέπει να συνειδητοποιήσει το πρόβλημα και να το αντιμετωπίσει με αλλαγές στη ζωή του, αποφυγή στο μέτρο του δυνατού στρεσογόνων καταστάσεων και αυτοέλεγχο.
Αναφορές
2023 ESH guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension.
Comparative Analysis of Hypertension Guidelines: Unveiling Consensus and Discrepancies in Lifestyle Mοdifications for Blood Pressure Control. Cardiol Res Pract. 2023
Tanya M. Spruill. Chronic Psychosocial stress and hypertension. Curr. Hypertens Rep. 2010
Masanori Munakata. Clinical significance of stress related increase in blood pressure: current evidence in office and out-of-office settings. Hypertension Research 2018
Lei Liu et al. Effects of long term psychological intervention on blood pressure and health – related quality of life in patients with hypertension among the Chinese working population. Hypertension Research 2017
George Chrousos: Stress and Everyday Life. Athens Science Festival. You Tube 2016
FDA okays new drug for resistant hypertension. Medscape. 2024

Πηγή